年轻恒牙的患牙-最优方案盖髓术

  在国内牙科医生圈中,想要做“盖髓术”的牙科医生越来越少,对一些龋源、牙神经原性病案(临界病例)大多数全是上“牙齿根管治疗”,这类状况值得反思,但它决不是医师单一因素导致的,更多的是由医患矛盾、经济发展成本这些繁杂的现实纠结下产生的。今天我对于此事作一次深层科谱,期待能帮上这些对口腔健康极致呵护而又理性的患友们。

  要想深层了解“盖髓术”的适用范围,最先要掌握牙的解剖学构造和龋齿进展。

  简单地说,牙齿由两层硬组织(牙釉质、牙本质)和一层软组织(牙髓)所构成,容纳牙髓的中空腔隙管道叫做根管,龋齿的进展都是从釉质到牙本质到牙髓逐层深入腐坏,依病情不同主要有两种不同的治疗手段:1、早期釉质龋坏为浅洞,没有疼痛,只需及时补牙充填龋洞即可;2、晚期若牙髓病变,导致强烈的自发痛、夜间痛、放射至头面部剧痛,或者慢慢发展成咬合痛,则需根管治疗,即去除牙髓(杀髓)、清理消毒根管并将根管严密充填。

  临床也有很多的深髓病例,不管从龋损成都還是痛疼主要表现,都处于所述二种情况的中间状态,即,龋齿已达牙釉质深层次贴近牙神经,随着热冷刺激性痛,有时候痛疼强烈,产生“可复性牙周炎”。在临床医学上,这类病案真多,而因为各种原因,许多都按常规牙髓炎的治疗方案开展牙齿根管治疗了。

  这种病案原本能够先试着“盖髓术”,它是一种保护活髓的方式,即用一类具备使牙神经变病修复效用的制剂遮盖在近髓的牙本质或已穿露的牙髓创面上,以保护牙神经,使其病变清除。临床医学分成立即盖髓术和间接性盖髓术,应用的原材料通称为盖髓剂,前面一种盖在早已曝露的牙髓组织上,后面一种盖在贴近牙髓的牙本质上,目地全是保护活髓,促进病变恢复。

  在我的印像里,二十多年前牙科医生做盖髓术很普遍,而如今越来越低,那麼,缘故在哪儿呢?客观性而言,由三种要素合力导致的

  1,费用。二十年前盖髓剂基本上以氢氧化钙为主,很便宜。现在盖髓剂多选用生物材料比如MTA, IROOT-BP,等等,昂贵,属于牙科材料中单位体积价格最高的,胜过黄金,但是它们比氢氧化钙具有更高的保髓成功率。因为昂贵,很多牙科诊所都不进这种材料,当然更多是理念与知识沉淀的差异,盖髓做得越多,越有经验与底气。

  2,成功率。尽管现在的生物材料盖髓成功率不低,但是仍然有一定的失败几率,毕竟,病变牙髓组织能否在盖髓剂的作用下完美恢复并且长期稳定,无法完全预见与预期。龋齿进展到哪一期,很多时候并不是像教科书里那么明显,需要视诊、探诊结合X线牙片分析,医生对牙髓状态的评估、对盖髓材料的掌控,都跟经验积累呈正相关。

  3,医患关系。20年前盖髓术常见,失败也常见,大不了再进行根管治疗,没多少患者纠结失败。而现在,如果给患者行盖髓治疗后出现疼痛、自发痛,宣告治疗失败而最终施行根管治疗,患者可能会由此质疑医生:“早知这样,为啥当初不直接进行根管治疗,为啥要做盖髓术而且这么贵?”,其实他们根本就无法理解,这样的牙医反而是更为患者着想的牙医!

  当一名患者因为深龋近髓产生刺激痛,或者是医生在清除龋坏牙组织时意外穿髓疼痛,对于牙医自身而言,最安全的做法不是保髓护髓,而是杀髓后行根管治疗,这样可以很快解除患者疼痛,医疗纠纷少。但对于患牙尤其是年轻恒牙而言,最优的方案其实是盖髓术,一旦完美成功保髓后,患牙可能远离根管治疗,即可能远离烤瓷冠修复,即可能远离后续种种不爽,然而必须接受不可预期的盖髓失败的可能性。

  这是一种非常矛盾的现状。由于口腔医学科普的缺位,患者对牙病的复杂性毫无认知,“花了钱治疗就必须有效果”的思维是常态(盖髓术失败而要求退费的人客观存在),这造成了牙医在选择盖髓术时,除了考虑患牙状况与适应症,还要考虑患者是否为纠结型人群。

  因为患者的纠结而放弃“盖髓术”,选择根管治疗术,这是中国牙医的悲哀,却是一种冰冷的现实。有时候拿着钻机准备钻牙杀髓的那一刻,会感觉自己太残忍,但想想患者各种油盐不进,拒不接受盖髓术可能的失败与价格,也是哀莫大于心死。

  我有时候实在过不了自己心理这一关。有一次,一个9岁女孩因六龄齿深龋近髓、冷热刺激痛,予以去龋时意外穿髓,跟家长(其父)沟通建议先行盖髓治疗,如果疼痛加重再考虑根管治疗,各种利弊及价格沟通以后,家长仍选择直接根管治疗。我当时心里急呀,对这样的年轻恒牙,用IROOT-BP盖髓,我的把握其实是很大的,但话又不能说满。他最大的顾虑可能是钱,为了让他接受盖髓术,我情急之下作出这种承诺,先作盖髓术,其实价格和根管治疗差不多的,万一失败以后再做根管治疗我给你免费!他还在犹豫,可能在纠结我的动机,当时真想把心敞开给他看!

  那次艰难的医患沟通后,最终达成了盖髓治疗决定,幸运的是,治疗效果良好,接着把牙也补好了,观察两年多比较稳定,大概率可以远离根管治疗了。也许,在他看来,就是花费了一笔不小的费用给孩子补了一颗牙,他根本无法想象如果直接给年轻恒牙做根管治疗意味着什么,————先要做根尖诱导成形,再根管充填甚至行根尖屏障术,后期的随访、冠修复,甚至并发症导致拔牙、种植牙,等等各种潜在的可能性!

  而遇到类似这样的病例,我不可能每次都用这种承诺式沟通,毕竟我也经历过失败病例带来的纠结,所以多数时候仍然是正常沟通+知情告知+签字,临床实践表明,只有那些具备足够知识储备,对医生满怀信任,对牙齿健康充分呵护而经济宽裕的人,才最终得以获取“盖髓术”带来的牙齿健康巨大收益。

  这么说吧,如果我自己的牙齿深龋近髓伴随刺激痛,我会毫不犹豫选择“盖髓术”,哪怕最终花费上千元仍然可能失败,我也一定要尝试。只有牙医才能理解,放弃保活髓而直接根管治疗,让活髓牙成为死髄牙,那是用于无法缓解的牙髓炎疼痛,属于没有办法的办法,但凡有一丝保活髓的机会,都要尽量尝试。

  当然,大家也不要因此而过度拔高“盖髓术”,进而去质疑临床上根管治疗方案太草率云云。毕竟,成功的“盖髓术”,更依赖于医生对适应症的把控,正确的诊断,对盖髓剂的熟练应用,这是一个大前提,然后才是患者的理解,还有良好的医患关系。

  洞察了那样一种口腔科生态体系后,如果你的牙科医生想要让你做“盖髓术”时,无论結果怎样,你应该觉得高兴而且爱惜那样的牙科医生,另外,你也要为自己感动,由于你在牙科医生眼中是客观而非常容易沟通交流的一类人,假如过度胡思乱想,“盖髓术”大概率会与你擦肩而过。