牙折与牙脱位

  牙外伤包括牙体硬组织的损伤、牙周支持组织的损伤、牙折和牙脱位等。本章就其与根管治疗相关的内容,如牙折(特别是根折)和牙脱位进行讨论,其它内容不再赘述。

  牙折

  一、病因

  外力直接撞击,是牙折的常见原因。也可因咀嚼时咬到砂石、碎骨等硬物而发生。

  二、临床表现

  按牙的解剖部位可分为冠折、根折和冠根联合折三型。就其损伤与牙髓的关系而言,牙折又可分为露髓和未露髓两大类。

  1,冠折(crown fracture)在前牙可分为横折和斜折,后牙可分为斜折和纵折(图14-1)。

  2,根折(root fracture)外伤性根折多见于牙根已完全形成的成人牙,因为年轻恒牙的支持组织不如根形成后牢固,在外伤时常常被撕脱或脱位,一般不致引起根折。引起根折的外力多为直接打击和面部着地时的撞击。

  根折按其部位可分为颈侧1/3根折(coronal third of the root fracture)、根中1/3根折(mid-root frac-ture)和根尖1/3根折(apical third of the root fracture)(图14-2),最常见者为根尖1/3根折。

  其折裂线与牙长轴垂直或有一定斜度,外伤性纵折很少见,多为水平根折(horizontal frac-ture),X线摄片检查是诊断根折的重要依据,但不是所有根折均能显示在X线片上,特别强调摄片时中心射线必须与折裂线一致或平行,

  此时方能在X线片上显示折裂线;如果中心射线的角度偏斜超过士15~20时,很难观察到折裂线。x线片不仅有助于根折的诊断,而且也便于复查时比较。

  一些患者就诊时,牙髓活力测试无反应,但6~8周后可出现反应。据推测,无活力反应是牙髓在外伤时血管和神经受损伤所引起的“休克”所致,随其“休克”的逐渐恢复而再出现活力反应。

  根折恒牙的牙髓坏死率为20%~24%,而无根折外伤恒牙的牙髓坏死率为38%~59%,其差别可能是因为根折断端的间隙,利于牙髓炎症引流的缘故。根折后是否发生牙髓坏死,主要取决于所受创伤的严重程度、断端的错位情况和冠侧段的动度等因素。根折时可有牙松动、叩痛;如冠侧断端移位可有龈沟出血,根部粘膜触痛等。有的根折早期无明显症状,数日或数周后才逐渐出现症状,这是由于水肿和咬合使根折断端分离所致。

  3,冠根联合折 占牙外伤总数的一小部分,以斜行冠根折多见,牙髓常暴露。

  三、治疗

  根折的治疗首先应是促进其自然愈合,即使牙似乎很稳固,也应尽早用夹板固定,以防活动。除非牙外伤后已数周才就诊,而松动度又较小时可以不必固定。

  一般认为根折越靠近根尖其预后越好。当根折限于牙槽内时,对预后是很有利的,但折裂累及龈沟或发生龈下折时,常使治疗复杂而且预后亦差。

  (一)根尖1/3折断的治疗

  对根尖1/3折断,在许多情况下只上夹板固定,无需牙髓治疗,就可能出现修复并维持牙髓活力,那种认为根折牙应进行预防性牙髓治疗的观点是不正确的;因为根折后立即进行根管治疗常常有可能把根管糊剂压人断端之间,反而影响其修复。但当牙髓有坏死时,则应从速进行根管治疗术。

  (二)根中1/3折断的治疗

  对根中1/3折断可用夹板固定,如牙冠端有错位时,在固定前应复位。复位固定后,每月应复查1次,检查夹板是否松脱,必要时可更换夹板。复查时,若牙髓有炎症或坏死趋势,则应作根管治疗术。根管不用牙胶尖充填而用聚羧酸锌水门汀或磷酸锌水门汀将钛合金或钻铬合金桩粘固于根管中,将断端固定在一起,以利于根面的牙骨质沉积。当治疗需要将根尖部断块用手术方法去除后,因冠侧段过短而支持不足时,常需插入钛合金作根管骨内种植以恢复牙原来的长度,同时牙冠部用夹板固定。这样骨组织会在金属“根”周围生长而将病理动度消除。

  粘着夹板技术是固定根折最简便的方法,其步骤如下:

  1,将患牙复位,拭净唇面,并用95%乙醇擦拭、吹干,隔湿。以同法处理两侧健康牙(至少每侧1个牙).

  2,取0.4mm直径不锈钢丝,其长度相当于患牙冠宽度加上两侧至少各1个正常牙的宽度,将其弯成弓形,使它与这些牙的唇面外形相一致。

  3,将牙唇面中1/3处酸蚀1-2分钟(根据不同产品而定),用蒸馏水洗净拭干,用粘合剂和复合树脂将夹板固定于两侧健康牙上,凝固后,再以同法将患牙固定在钢丝上,此时应保证患牙位于固有的位置(图14-3),最后拍摄 线片检查根折断端对位是否良好。在下颌前牙,应将弓形夹板放在牙舌面,以免妨碍咬合。固定3~4个月后应重新进行临床检查,摄X线片和进行活力试验,以后应每隔6个月复查一次,共2~3次。根折愈合后,用金刚砂石磨除复合树脂,并松开钢丝,取下,磨光牙面。

  根尖及根中1/3根折的转归有四种形式(图14-4):


  1,两断端由钙化组织联合,与骨损伤的愈合很相似。硬组织是由中胚叶组织分化出的成牙骨质细胞所形成的。在活髓牙的髓腔侧则有不规则牙本质形成。

  2,结缔组织将各段分开,断面上有牙骨质生长,但不出现联合。

  3,未联合的各段由结缔组织和骨桥分开。

  4,断端由慢性炎症组织分开,根端多为活髓,冠侧段牙髓常坏死。这种形式实际上不是修复和愈合的表现。

  第一种形式的愈合主要见于没有错位和早期就进行了固定的患牙。根折牙未作固定或未作咬合调整时则可出现第二和第三种形式的愈合。与这三种组织学修复形式相应,x线片也可观察到三种修复形式,即看不到或几乎看不到折断线,断端间有狭窄的透射区,断端边缘变圆钝,断端之间可见到骨桥等。

  积多年之经验,根尖及根中1/3折断的处理比较简单,并业已形成常规,在多本教科书及参考书中也有详尽叙述。但在颈侧1/3根折的处理上却有不少难度,以下将重点予以介绍。

  (三)颈侧1/3折断的治疗

  颈侧1/3折断并与龈沟交通时则容易感染,牙松动度明显,折断处也不能愈合,往往以拔牙而告终。这类断根如能保存,尚可在根管治疗后做桩核冠修复,以恢复美观和功能。其治疗关键是如何将牙根断端从龈下变成龈上,因为只有折断线在龈上才能做冠修复。为此目的,通过不断的临床实践,总结出3种牙颈部折断的治疗方法,并提出以下适应证和禁忌证:

  1.适应证

  (1)牙颈部折断线在龈下1-4mm,折断面为横向单发性牙折;

  (2)折断线以下的断根不短于同名牙的冠长,即冠根比例不能失调,否则不利于桩冠固位及受力。

  2.禁忌证

  (1)牙根过短、弯曲,根管闭锁;

  (2)有较大的根尖病变或情况较差者。

  3,治疗方法 有三种方法可供选择:

  牙龈及牙槽突切除术、根管正畸联合治疗、以及根管外科治疗。

  (1)牙龈及牙槽突切除术:

  切除高于根折线以上的牙龈和牙槽骨,使折断线暴露以利于行桩冠修复,称为牙龈及牙槽骨突切除术(gingivectomy and resection of alveolar process)。该法手术简单易行,不足之处是前牙之龈缘与邻牙龈缘不对称协调,有碍美观以及破坏牙周组织较多,但后牙可采用此法。

  (2)根管正畸联合治疗:

  Heithersay(1973)报道,因外伤牙根根折至龈下可采用根管正畸联合治疗(combined endodontic-orthodontic therapy),即在行根管治疗后加用牵引装置使断根给向移位,以后再用桩核冠修复(图14-5)。邓辉等(1986)报道15例青少年前牙颈部折断,采用根管正畸联合治疗,成功率达86.6%,其失败病例为颈部折断同时伴有根中1/3折断的病例。他们提出:殆向矫治牵引时,应根据正畸矫治原则,正确掌握牵引力的大小,否则将会引起根尖周的牙槽突和牙根的吸收。

  一般6~8周能移动3~5mm,牵引完成后还需保持2-3个月,待牙周组织改建完成后,再做桩冠修复,以防牙根回缩。该法优点是创伤小,效果较好,但仅限于青少年,同时疗程较长。

  (3)根管外科治疗:翁雨来等(1990)对颈1/3根折采用牙槽内牙根移位术(opera-tion of intra-alveolar root transposition),其方法步骤如下:

  常规根管预备和根充后,洞口用磷酸锌水门汀封。再常规消毒,局部浸润麻醉,按根尖切除术要求,在患牙唇侧作弧形切口。翻开粘骨膜瓣。用骨凿去除根尖骨壁,暴露根尖。牙挺挺松牙根,再用骨钳或血管钳将牙根的断端拉出至龈缘,再将唇侧牙槽突骨板填入根部间隙区以维持牙根的理想位置。

  最后将粘骨膜瓣复位缝合,移位牙区置牙周塞治剂以固定牙根。术后2周去除敷料,此时松动度已明显改善。正常情况下术后3个月可行桩核冠修复(图14-6,7)。

  牙槽内牙根移位术在术后数天内,手术区有轻度软组织肿胀,1周内患牙松动Ⅲ度,随着时间的推移,绝大部分患牙松动度可逐渐减小,2周后为1度,术后4周松动度0~1度。松动度稳固的时间取决于拉出的长度,牙根拉出越长,其稳固所需的时间也越长。术后1周软组织即已愈合良好,同时 线片上可见根尖区骨质透射阴影及增宽的牙周间隙阴影。

  术后3个月骨组织完全愈合,移位牙周围可见正常牙周间隙。翁雨来等在上述治疗基础上,又进行了缩短手术时间、减少手术创伤的尝试,即在断根完成根管治疗后,将牙根挺出,立即用羟基磷灰石填塞根尖部以替代骨质,其长度等于牙根拉出之长度,再将断根置回牙槽窝,维持牙根的理想位置,上牙周塞治剂固定牙根。余下步骤同上述牙根移位术。这种方法与牙再植术十分相近,不同的是前者在体内行根管治疗,牙根离开牙槽窝时间明显缩短,有时仅数秒钟。

  这种方法的疗效也与原牙槽内牙根移位术相近,均在85%左右。至于用羟基磷灰石代替骨质置于根尖间隙的组织学变化和远期疗效有待进一步研究。


  牙根移位术是否会发生牙根进行性吸收的问题:进行性牙根吸收主要取决于牙脱位的方向和患牙脱离牙槽窝的时间。

  曾有报道:验向性脱位,牙根吸收率为7%。而进行性牙根吸收常发生在嵌入性牙脱位(52%),牙根部分或全部暴露在牙槽窝外时,根尖周膜细胞活力会受到不同程度的影响,所以进行性牙根吸收与患牙脱离牙槽窝的时间有着密切的联系。

  有人认为再植牙的牙根吸收率与患牙脱离牙槽宽的时间成正比,脱离牙槽窝的时间在30分钟内,牙根吸收率仅为10%,反之超过2小时则牙根吸收率高达95%。Kahnberg指出牙在牙槽内移位比自体牙再植预后理想,因牙根在牙槽内移位过程中始终未离开牙槽窝,使牙周膜脱水的危险性降低到最低限度。牙周膜中的成活细胞为牙周膜再建提供了可靠保证。


  另一个引起人们关注的问题是牙槽嵴的改建问题:牙槽内牙根移位术后,牙槽嵴可有轻度丧失,这可能与再建断裂的牙周膜和术中牙挺损伤牙槽嵴的改建过程有关。在牙槽嵴区,牙根最低限度的持续松动都会影响术后增宽的牙周间隙的骨再生。

  所以,患牙术后均有不同程度的牙槽嵴改建,但是大部分患牙术后6个月都趋于稳定,牙槽嵴高度的降低不甚明显,故而不会影响临床效果。应该特别指出的是:手术中须尽可能减少或避免对牙槽嵴的损伤,这样不仅可缩短牙槽嵴改建的时间,而且还可减少牙槽嵴高度的举低,效果可望更加满意。

  牙脱位

  牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱(dislocation of the teeth),由于外力的大小和方向不同,牙脱位的表现和程度不一,轻者偏离移位,称为不全脱位,重者可完全离体,称为全脱位。

  一、病因

  碰撞是引起牙脱位的最常见原因。在个别情况下,由于器械使用不当,拔牙时亦可发生邻牙脱位。

  二、临床表现

  根据外力方向,可有牙脱出、向根尖方向嵌入或唇(舌)向移位等情况。牙部分脱位时常有疼痛、松动和移位表现,同时因患牙伸长而出现咬合障碍。x线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。牙向深部嵌入者,则临床牙冠变短,其殆面或切缘低于正常。牙完全脱位者,则可见牙完全离体或仅有少许软组织相连,牙槽窝内空虚。牙脱位不论部分还是完全性者,均常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。

  牙脱位再植后,可以发生各种并发症:

  1,牙髓坏死其发生率占牙脱位的52%,占嵌入性脱位的96%。发育成熟的牙与年轻恒牙相比,前者更易发生牙髓坏死。

  2.牙髓腔变窄或消失 发生率占牙脱位的20%~25%。牙髓腔内钙化组织加速形成,是轻度牙脱位的反应,严重的牙脱位常导致牙髓坏死。牙根未完全形成的牙受伤后,牙髓常能保持活力,但也更易发生牙髓腔变窄或闭塞。嵌人性脱位牙,其牙髓坏死的发生率很高,故很少出现牙髓腔闭塞。

  3,牙根外吸收 有人认为坏死牙髓的存在能促使牙根的吸收。牙根吸收最早在受伤2个月后发生,此外,约有2%病例并发牙内吸收。

  4,边缘性牙槽突吸收 嵌入性和殆向性脱位牙特别易丧失边缘牙槽突。

  三、治疗

  保存患牙是治疗牙脱位应遵循的原则。

  1,部分脱位牙 应在局麻下复位,再结扎固定4周。术后3、6和12个月进行复查,若发现牙髓已坏死,应及时作根管治疗。

  2,嵌入性脱位牙 在复位后2周行根管治疗术,因为这些牙通常伴有牙髓坏死,而且容易发生牙根吸收。对嵌入性脱位的年轻恒牙,不可强行拉出复位,以免造成更大的创伤,诱发牙根和边缘牙槽突的吸收。因此,对症处理,继续观察,任其自然萌出是最可取的处理方法,一般在半年内患牙能萌出到原来的位置。

  3,完全脱位牙 在30分钟内进行再植,可避免90%患牙的牙根吸收。因此,牙脱位后,应立即将牙放入原位;如牙已落地污染,应就地用生理盐水或自来水冲洗,然后放入原位;如果不能即刻复位,可将患牙置于患者的舌下或口腔前庭处,也可放在盛有牛奶、生理盐水或自来水的杯子内,切忌干藏,并尽快到医院就诊。

  对完全脱位牙,还应根据患者年龄、离体时间的久暂,作出具体的处理方案:

  (1)根尖发育完成的脱位牙:若就诊迅速或复位及时,应在术后3~4周再行根管治疗术。因为这类牙再植后,牙髓不可能重建血循环,势必坏死,进而引起炎症性的牙根吸收或根尖周病变。如果再植前行根管治疗术,延长了在体外的时间,将导致牙根吸收。

  一般人牙再植后3~4周,松动度减少,而炎症性吸收又正好于此时开始。所以再植后3-4周作根管治疗是最佳时期。

  如果脱位在2小时以后再就诊者,牙髓和牙周膜内细胞已坏死,不可能期望牙周膜重建,因而只能在体外完成根管治疗术,并经根面和牙槽窝刮治后,将患牙植入固定。

  (2)年轻恒牙完全脱位:完全脱位的年轻恒牙若就诊迅速或自行复位及时者,牙髓常能继续生存,不要贸然拔髓,一般疗效是良好的。

  动物实验证明:再植3个月后,93%的牙髓全部被造影液充盈,仅有7%的牙髓坏死。牙髓血管的再生主要由新形成的血管从宽阔的根端长人髓腔,也有与原来的血管发生吻合,说明这类牙再植后,有相当强的修复力。

  当然,若就诊不及时或拖延复位时间,则只能在体外完成根管治疗术,搔刮根面和牙槽窝后再植,预后是欠佳的。

  四、牙再植后的愈合方式

  1,牙周膜愈合 即牙根面与牙槽突骨面之间形成正常牙周膜愈合。这种机会极少仅限于牙脱位离体时间较短,牙周膜尚存活,而且又无感染者。

  2.骨性粘连 牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质所代替,发生置换性吸收从而使牙根面与牙槽突骨面紧密相连。临床表现为牙松动度减少,X线片示无牙周间隙。这种置换性吸收发生在受伤后6~8周,可以是暂时性,能自然停止,也可以呈进行性,直至牙脱落。这个过程可持续数年或数十年。

  3,炎症性吸收 在被吸收的牙根面与牙槽窦骨面之间有炎症性肉芽组织,其中有淋巴细胞、浆细胞和分叶粒细胞。再植前牙干燥或坏死牙髓的存在,都是炎症性吸收的原因。炎症性吸收在受伤后1~4个月即可由X线片显示,表现为广泛的骨透射区和牙根面吸收。如系牙髓坏死引起,及时采取根管治疗术,常能使吸收停止。